2.4 Questionnaire Médical
2. Avez-vous (vous ou vos dépendants) souffert d'une des conditions ci-dessous?
| Condition |
Oui |
Non |
| 1. Troubles sanguins : anémie, hémophilie, saignement |
|
|
| 2. Troubles Tumoraux (Bénin ou Malin) |
|
|
| 3. Troubles Cardio-vasculaires : HT, Varices, Coronopathies |
|
|
| 4. Troubles de l’ORL |
|
|
| 5. Troubles Endocrinologiques : Diabète, Thyroïde, Cholestérol |
|
|
| 6. Troubles oculaires : Glaucome, cécité, cataracte |
|
|
| 7. Troubles Gastro-intestinaux |
|
|
| 8. Troubles Gynécologiques et obstétricaux |
|
|
| 9. Troubles Musculo-squelettiques : Arthrite, Gout, Ostéoporose |
|
|
2.5 Déclarations
a) Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et du règlement intérieur de la mutuelle MSG
b) Je confirme que les informations ci-dessus ont été fournies par moi et qu’elles sont correctes
c) Je suis conscient(e) du fait que toute information incorrecte fournie peut entraîner l’annulation de ma couverture
d) Je suis informé(e) du fait que les conditions médicales préexistantes peuvent souffrir d’une période d’attente avant de bénéficier des soins
e) Je suis informé(e) qu’une période de carence de 90 jours est applicable avant de bénéficier des soins
f) Je suis informé(e) que toute contribution est payée directement chez MSG et qu’aucun agent n’a le droit de percevoir la contribution
Pour une prise en charge de proximité
